城镇职工基本医疗保险待遇审核支付

城镇职工基本医疗保险待遇审核支付
 

                                       城镇职工基本医疗保险住院或门诊特殊疾病支付比例

                                       注：在定点医院机构发生的符合规定的一次性住院医疗费用或门诊特殊疾病费用，扣
                                       除起付标准及个人自付费用后，按照以上比例报销。
一、个人首先自付的费用：
    (1)使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目费20%的费用；
    (2)实施单项价格在1000元以上手术费10%的费用；
    (3)使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费10%的
费用；
    (4)使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的诊疗项目应由个人自付的费用。具体标准由市劳动和社会保障行政部门另行制定；
 
二、起付标准
    一级医院起付标准：200元；二级医院起付标准:400元；三级医院起付标准:800元；符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院，下同)160元。市外转诊起付标准为2000元。有下列情形之一的，起付标准可进行减免：
    (1)参保人员在一个自然年度内多次住院的，逐次降低100元，但最低不低于160元;
    (2)参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；
    (3)年满100周岁及以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；
    (4)参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员年度内首次所住定点医疗机构的级别确定。
    (5)参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准。
    已按本条规定执行起付标准的参保人员，办理门诊特殊疾病和家庭病床时，应按成都市基本医疗保险门诊特殊疾病和家庭病床管理办法的规定支付起付标准。
 
三、床位费
    本市城镇职工基本医疗保险住院床位费按日限额纳入报销范围的标准为：一级医院和社区卫生服务中心15元，二级医院25元，三级医院30元。专科医院或专科病房床位费在上述标准基础上，按照物价部门规定的上浮比例执行。
 
四、最高支付限额
    一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资的6倍。
 
五、特殊情况
    单位职工缴费不满12个月突发重大疾病，经所在单位申报、医疗保险经办机构核实，其住院医疗费按本办法规定支付。