2011 NCCN非小细胞肺癌诊疗指南解读

　　什么是可切除?

　　对纵隔活检发觉T1~2，T3(≥7cm)，N2阳性者应行脑MRI，对此前未接管过查抄者行PET-CT扫描。若评估发觉患者未发生全身转移(M1阳性疾病)，则起头根治性同步化放疗(1类)或诱导化疗±放疗。若诱导化疗后疾病无进展，则可考虑采用手术±化放疗(2B类)±放疗(若起始医治未用)，若疾病进展则对局部病灶采用放疗(若起始医治未用)±化疗，对全身病灶的医治同M1疾病的医治。若评估成果为M1阳性，则起始医治即同M1疾病。化疗结合放疗可采用同步或序贯的策略。研究显示，与序贯化放疗比拟，接管同步化放疗者的中位保存时间更长但晚期毒性反映更多见。

　　晚期NSCLC的医治术前评估

　　鳞癌对鳞癌患者不保举行EGFR突变检测，间接参考一线医治。对PS为0～2分的鳞癌患者可采用化疗(0～1分者为1类保举)或西妥昔单抗/长春瑞滨/顺铂(2B类)，之后评估疗效;对PS为3～4分者只能采用支撑医治。

　　在辅助医治方面，对于ⅠA期(T1ab，N0)患者，若术中发觉切缘阳性(R0)则继续察看，若切缘阳性(R1，R2)则首选再次切除或放疗(2B类)。而对于ⅠB期(T2a，N0)、ⅡA期(T2b，N0)患者，若术中发觉切缘阳性则继续察看或对高危者赐与化疗(2B类)，若切缘阳性则首选再次切除±化疗或放疗+化疗。此外，对于ⅡA期(T1ab～2a，N1)、ⅡB期(T3，N0;T2b，N1)患者，若术中发觉切缘阳性，则保举辅助化疗(1类)±放疗(结合放疗为3类保举)，若切缘阳性则应进行再次切除结合化疗或化放疗结合化疗。对于ⅢA期(T1~3，N2)患者，若术中切缘为阳性，则行辅助化疗(1类)结合放疗，若切缘阳性则行术后辅助化放疗结合化疗。

　　对PS为0～2分的进展期患者，可采用生物医治结合贯穿医治一直，是无效提高患者肌体免疫力，耽误患者保存期的主要方式。并可共同多西他赛或培美曲塞或厄洛替尼或含铂两药方案±贝伐珠单抗医治(腺癌且厄洛替尼已用于一线医治，2B类)。若疾病仍进展，则对PS为0～2分者采用厄洛替尼作为三线医治，对3～4分者只能用支撑医治。厄洛替尼三线医治后疾病仍进展的PS为0～2分者，可接管支撑医治或入组临床试验，3～4分者仍可接管厄洛替尼医治或支撑医治。

　　由于纵隔淋凑趣受累对患者预后及其医治决策有很大影响，医治起头前须通过影像和有创分期检测确定N2淋凑趣能否具有。对于肺切除术中发觉藏匿阳性N2淋凑趣者，应按打算进行切除结合纵隔淋凑趣清扫。对于N2期患者能否可手术的问题，应在任何医治起头前由多学科协作组进行评估，此中须包罗1名对胸部肿瘤诊治经验丰硕的胸外科医师。由于N2淋凑趣阳性会大大添加N3淋凑趣阳性的可能性，对纵隔的病理评估应包罗隆突下站和对侧淋凑趣。EBUS±超声内镜(EUS)对纵隔淋凑趣评估很有用，但不克不及取代纵隔镜。此外，还应合理评估受累淋凑趣站数及对侧淋凑趣的受累环境。对于直径<3cm者，可考虑多学科分析医治。反复纵隔镜查抄虽可行，但在手艺上较坚苦且精确性不如初次纵隔镜查抄。一个可能策略是医治前评估中采用EBUS±EUS，把纵隔镜查抄留到新辅助医治后淋凑趣分期时采用。

　　辅助医治

　　当肿瘤进展时采用二线医治，若无效或疾病不变，则在完成4～6个周期医治后行再次评估，无效或不变者继续当前医治至疾病进展，或继续西妥昔单抗维持医治(1类)，或换药维持医治[厄洛替尼(2B类)或多西他赛(3类)]，或察看。

　　复发或转移性NSCLC的医治组织学分型

　　若评估成果为纵隔淋凑趣阳性，则对可手术者采用手术探查、切除及纵隔淋凑趣清扫或系统淋凑趣取样，对不成手术者行根治性放疗。若纵隔淋凑趣阳性，则参考ⅢA或ⅢB期肿瘤的医治。

　　此后进展者接管二线医治，而无效或疾病不变者在医治4~6个周期后再次评估疗效，若无效或疾病不变，则继续当前医治至疾病进展，或继续维持医治[贝伐珠单抗(1类)或西妥昔单抗(1类)或培美曲塞(2B类)]，或换药维持医治[培美曲塞或厄洛替尼(2B类)或多西他赛(3类)]，或察看。

　　腺癌、大细胞癌和组织学类型不明白型NSCLC(NSCLC-NOS)对复发或转移性疾病起首应确定其组织学分型。对于腺癌、大细胞癌和NSCLC-NOS，应确定其表皮发展因子受体(EGFR)的突变形态(1类)。若突变阳性或不明，采用一线医治。若一线医治起头前检出突变阳性，可采用厄洛替尼医治，化疗过程中被发觉突变阳性者，在化疗根本上加用厄洛替尼或换厄洛替尼维持医治。此外，若患者体能形态(PS)评分为0~1分，一线医治可采用化疗(1类)或贝伐珠单抗结合化疗(若合适尺度)或顺铂/培美曲塞(若合适尺度，1类)或西妥昔单抗/长春瑞滨/顺铂(2B类)医治;对PS为2分者采用西妥昔单抗/长春瑞滨/顺铂(2B类)医治或化疗;PS为3～4分者只能接管支撑医治。

　　纵隔淋凑趣评估和处置

　　持久以来，“可切除”多依赖外科医师的判断，因而本年《指南》对N2期疾病的手术医治准绳进行了弥补。问卷查询拜访发觉，当处置N2期疾病时，90.5%的医师同意对一站N2受累淋凑趣<3cm者进行手术，47.6%同意只需淋凑趣直径≤3cm，对多于一站N2淋凑趣受累者也可进行手术，80.0%在术前评估纵隔时采用EBUS，40.5%在新辅助化疗后参考纵隔病理评估成果，并在此根本上决定能否手术，54.8%会对术前评估后可能须接管肺切除者行术前新辅助化疗。

　　关于新辅助化放疗

　　N2期NSCLC的医治

　　一半NCCN机构利用新辅助化放疗，而另一半采用新辅助化疗，若术后均赐与化疗，则患者OS类似。新辅助化放疗虽与更高的病理学完全缓解率和纵隔淋凑趣阳性率相关，但价格是急性毒性和高贵的费用。当新辅助化放疗剂量小于尺度根治性医治时，应尽量削减手术评估导致的放疗中缀，1周以上的中缀都不克不及接管。在胸外科医师的同意下，还可在再次评估前完成根治性化放疗并考虑手术。虽然大型组间研究表白，新辅助化放疗后肺切除的发病率和灭亡率不成接管，但仅接管新辅助化放疗者能否如斯仍有待研究。单核心研究发觉，诱导医治后肺切除平安。

　　二线及之后的医治

　　更新后的《指南》认为，对于ⅠA期(四周型T1ab，N0)NSCLC患者，医治前评估手段次要包罗肺功能查抄(如尚未查抄)、纤维支气管镜(术中进行更好)、纵隔镜(2B类)、支气管内超声(EBUS，2B类)以及正电子发射体层摄影(PET)-CT。对于ⅠB期(四周型T2a，N0)、Ⅰ期(地方型T1ab~2a，N0)、Ⅱ期(T1ab~2ab，N1;T2b，N0)以及ⅡB期(T3，N0)患者，医治前评估手段次要包罗肺功能查抄(如尚未查抄)、纤维支气管镜、纵隔镜、EBUS和PET-CT，对Ⅱ期和ⅠB期患者进行脑磁共振成像(MRI)查抄(2B类)。

　　《指南》认为，手术对N2期患者的医治感化仍具有争议，这群患者具有异质性。例如，有1例患者术前评估为纵隔阳性，而开胸手术中却发觉有一站淋凑趣受累，另1例患者有多沉痾理证明的直径>3cm恶性淋凑趣。大都医师选择对前者进行手术，对后者行根治性化放疗而非手术。对现有两项研究的回首性阐发发觉，对N2期患者进行手术并未改善其总保存(OS)，但因研究未考虑N2期疾病的异质性，未能精确评估手术在特殊情况下可能给患者带来的获益。

　　不成切除Ⅲ期NSCLC的医治